Mikroflóra ústnej dutiny a probiotiká

Ústna dutina je tvorená rôznymi, navzájom sa líšiacimi povrchmi, pričom každý z nich je pokrytý plejádami baktérií tvoriacich trvalé biofilmy. Bakteriálna komunita ústnej dutiny je zložená z niekoľkých stoviek známych i menej známych druhov, ktoré sú aj napriek zdokonaľovaniu analytických metód zdokumentované stále iba čiastočne. Kvantitatívne zastúpenie, interakcie a význam jednotlivých bakteriálnych druhov pre zdravie ústnej dutiny sú predmetom rastúceho počtu sledovaní, pretože niektoré z nich sú kauzálne spojené s bežnými ochoreniami ako je zubný kaz, periodontitída alebo halitóza.

Mikroflóra zdravej ústnej dutiny

Prekvapujúco málo však poznáme zloženie a význam mikroflóry zdravej ústnej dutiny. Pomocou nekultivačných molekulárnych genetických techník s využitím druhovej odlišnosti 16S rRNA génov sa dnes popísalo takmer 700 bakteriálnych klónov, pričom polovica z nich je nekultivovateľná a časť je charakterizovaná len pomocou genetickej analýzy a tieto organizmy sú pre nás zatiaľ prakticky neznáme. Hoci sa mikroflóra svojím druhovým zložením líši medzi jednotlivými zdravými jedincami, napriek tomu je možné aspoň čiastočne zovšeobecniť zloženie „normálnej“ mikroflóry. Najbežnejšími druhmi sú baktérie rodov Gemella, Granulicatella, Streptococcus a Veillonella. Niektoré sú prítomné v celej ústnej dutine, zatiaľ čo iné sú viazané na špecifické mikroekologické prostredie v ústach. Väčšina konkrétnych analyzovaných miest v ústnej dutine obsahuje 20 až 30 dominantných druhov, pričom celkový počet týchto hlavných kolonizátorov býva menej ako sto. Napriek tomu stále nepoznáme vzťahy medzi týmito hlavnými komenzálnymi baktériami, ale ani výz-nam doposiaľ necharakterizovaných, prípadne stále neznámych druhov.

Ochorenia spôsobené baktériami ústnej mikroflóry

Dnes už vieme zadefinovať hlavné bakteriálne druhy spojené s bežnými ochoreniami, ako je zubný kaz a periodontitída, ktoré patria medzi najrozšírenejšie bakteriálne infekcie ľudí a odhaduje sa, že napríklad v USA až 35% populácie vo veku 30 až 90 rokov trpí periodontitídou. Mnohé druhy, ako je Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia alebo Treponema denticola, sa špecificky spájajú s výskytom periodontitídy, pričom bakteriálna flóra, ktorá sa všeobecne považuje za pôvodcu zubného kazu je reprezentovaná hlavne druhmi Streptococcus mutans a Atopobium spp. Distribúcia týchto baktérií je špecifická a nenachádzajú sa vo všetkých sledovaných kompartmentoch. Okrem toho sa práve baktérie ústnej dutiny popísali ako pôvodcovia niektorých systémových ochorení, ako je bakteriálna endokarditída, aspiračná pneumónia, detská osteomyelitída, predčasné pôrody, ako aj kardiovaskulárne ochorenia.

Špecifickým chorobným stavom je halitóza, ktorá viac-menej obťažuje až tretinu dospelej populácie, pričom sa jej prítomnosť viaže na viaceré sprievodné faktory, ako sú ochorenia a zmeny sínusov, gastrointestinálneho traktu, pľúc a hlavne ústnej dutiny. Popísali sa aj baktérie, ktoré prevažujú u jedincov postihnutých halitózou: Atopobium parvulum, Eubacterium sulci, Solobacterium moorei a jeden z fylotypov rodu Streptococcus. Kvalitu vydychovaného dychu ovplyvňuje samozrejme taktiež skonzumovaná a trávená potrava, ako aj celková hygiena ústnej dutiny, pretože najbežnejším zdrojom zápachu je práve ústna dutina. V nej sa vytvárajú vedľajšie produkty metabolizmu činnosťou niektorých baktérií, ktoré osídľujú hlavne povrch dorzálnej časti jazyka. Tieto produkty vznikajú fermentáciou proteínov, peptidov a mucínov prítomných v slinách, v krvi, rozrušených epiteliálnych bunkách a v akýchkoľvek zvyškoch potravy, ktorá sa zachová na jednotlivých povrchoch ústnej dutiny. Najnepríjemnejšími látkami spojenými s halitózou sú prchavé látky obsahujúce síru, ako je sirovodík, metylmerkaptan a dimetylsulfid. Halitóza sa pritom dáva do súvisu s prítomnosťou a závažnosťou periodontitídy a s rozsahom pov-laku prítomného na jazyku.

Ovplyvnenie ústnej mikroflóry

Najprv je potrebné jednoznačne definovať bakteriálnu flóru zdravej ústnej dutiny a až potom sa snažiť popísať úlohy jednotlivých ústnych baktérií na chorobných procesoch, najmä keď posledné výsledky ukazujú, že zdraví a chorí jedinci sa častokrát líšia aj v zložení doposiaľ neznámych a nekultivovaných druhov. A keďže sa tieto baktérie zvyčajne nachádzajú v menších množstvách, ťažko je určiť ich celkový vplyv na samotné ochorenie. Bežnými medicínskymi prostriedkami na liečbu ochorení ústnej dutiny sú antibiotiká a antimykotiká. V dentálnych výplachoch sa používajú aj baktericídne látky, ako sú chlorhexidín a cetylpyridín na redukciu baktérií vytvárajúcich zápach, a/alebo sa pridáva taktiež chlorine dioxide a zinok, ktoré účinne neutralizujú sírnaté zlúčeniny spôsobujúce zápach. Porovnanie doposiaľ publikovaných výsledkov ukázalo, že podobne efektívnymi sú aj mechanické prostriedky, ktorými sa zoškrabuje bakteriálny povlak z koreňa jazyka. Efekt mechanických opatrení však pretrváva kratšie. Veľký potenciál má užívanie probiotík.

Priaznivý účinok probiotík

Hoci sa probiotiká posledné desaťročia skúmajú mimoriadne intenzívne, klinické sledovania sa zameriavali hlavne na zdravotné ovplyvnenie tráviaceho traktu a imunitného systému s ním spojeného. Najvýstižnejšia definícia probiotík, prijatá Medzinárodnou vedeckou asociáciou pre probiotiká a prebiotiká, ich charakterizuje ako „živé mikroorganizmy, ktoré po podaní v dostatočnom množstve, vykazujú priaznivé zdravotné účinky na hostiteľa“. Táto definícia nevylučuje, aby sa prospešné účinky probiotík mohli prejaviť aj mimo tráviaceho traktu. Avšak podobne, ako pri iných aplikáciách musia používané probiotické preparáty spĺňať základné kritériá. Tie sa týkajú hlavne účinného obsahu, jeho životnosti, schopnosti prežiť v danom prostredí, podľa možnosti ho dočasne kolonizovať a hlavne prostredníctvom adhézie na sliznice, pôsobiť antimikrobiálne. V prípade vybraných kmeňov je dokázaný aj imunomodulačný účinok, pričom medzi najpreštudovanejšie kmene patrí Bifidobacterium lactis Bb12 a Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Existuje mnoho mikroorganizmov, ktoré patria do kategórie probiotík a vykazujú všeobecné priaznivé účinky, avšak väčšina komerčne dostupných kmeňov s dokladovanými klinickými účinkami patrí do rodov Lactobacillus a Bifidobacterium. Medzi laktobacilmi sú to hlavne L. acidophilus, L. johnsonii, L. casei, L. rhamnosus, L. gasseri a L. reuteri a medzi bifidobaktériami sú to B. bifidum, B. longum a B. infantis. Tie zdravotne najdôležitejšie účinky sú však viazané až na úroveň konkrétneho prísne vyselektovaného kmeňa.

Probiotiká a zdravie ústnej dutiny

V posledných rokoch sa podstatne viac študoval taktiež vplyv probiotík na zdravotný stav ústnej dutiny a zistilo sa, že laktobacily sa vyskytujú u väčšiny sledovaných jedincov, pričom hlavnými druhmi boli L. fermentum, L. rhamnosus, L. salivarius, L. casei, L. acidophilus a L. plantarum. Laktobacily tvoria síce iba 1% z kultivovateľnej ústnej mikroflóry, avšak ich výskyt bol viazaný hlavne na jedincov so zdravou ústnou dutinou, čo naznačuje že laktobacily by mohli patriť medzi dôležitých členov rezidentnej ústnej mikroflóry, zohrávajúcich kľúčovú úlohu pri udržiavaní miestnej rovnováhy. Zatiaľ neexistujú dôkazy, či tieto kmene boli prítomné vďaka častej konzumácii mliečnych výrobkov, následkom čoho došlo k dočasnej miestnej kolonizácii alebo či je ústna dutina normálne osídlená laktobacilmi. Hoci Yli-Knuuttila a spol. zistili, že kolonizácia L. rhamnosus GG pretrváva v ústnej dutine zdravých študentov len dočasne, iné in vitro alebo in vivo štúdie ukázali potenciál LGG pri interakcii s prítomným Streptococcus mutans. Zistilo sa, že výsledkom pôsobenia LGG je redukcia množstva adherovaného patogénu, čo naznačuje možný potenciál LGG ako aj iných špecifických kmeňov v prevencii tvorby kazov. Ďalšie štúdie ukázali, že podanie LGG potlačilo taktiež výskyt kvasinky rodu Candida v ústnej dutine starších pacientov, pričom sa zlepšila tvorba slín a vymizla suchosť v ústach.

Používanie probiotík má perspektívu

Vzhľadom k špecifickosti mikroflóry prítomnej v ústnej dutine si používanie probiotík ako podpornej terapie vyžaduje skríning a izoláciu vhodných špecifických probiotických kmeňov. Bude taktiež nutné probiotiká vyrobiť a podávať v nových vhodných formách, ktoré by pôsobili lokálne a bolo by zároveň možné regulovať dobu ich pôsobenia. Momentálne sa dajú využiť probiotiká pre ústnu dutinu vo forme sirupu a disperzných tabliet (Nutrolin-B), kvapiek (BioGaia) alebo žuvacích tabliet (Lactoflor), ktoré sú najideálnejšou formou probiotík na tento účel na našom trhu. Keďže sú probiotiká považované za bezpečné, dávku užívaných probiotík je možné zvýšiť podľa závažnosti stavu. Hoci aplikácia špecifických kmeňov pre zlepšenie zdravotného stavu ústnej dutiny má veľkú perspektívu, na všeobecnejšie uzávery je potrebných viac štúdií sledujúcich kolonizáciu, prežívanie ako aj ovplyvnenie lokálneho imunitného systému, pričom niektoré z očakávaných výsledkov by mohli poskytnúť dôkazy a usmernenia týkajúce sa špecifickej aplikácie probiotík na ústnu dutinu a zároveň osvetliť aj iné, všeobecnejšie zdravotné účinky probiotík na celý organizmus.

Doc. RNDr. Miloš Mikuš, CSc.

S&D Pharma SK s.r.o., Bratislava

LITERATÚRA:

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005 Nov, 43(11):5721-32.
2. Ahola AJ, Yli-Knuuttila H, Suomalainen T et al. Short-term consumption of probiotic-containing cheese and its effect on dental caries risk factors. Arch Oral Biol 2002, 47: 799–804.
3. Burton JP, Wescombe PA, Moore CJ, Chilcott CN, Tagg JR. Safety assessment of the oral cavity pro-biotic Streptococcus salivarius K12. Appl Environ Microbiol. 2006 Apr, 72(4):3050-3.
4. de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng Biotechnol. 2008, 111:1-66.
5. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, Outhouse TL, Pedrazzi V. Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8, (4):CD006701.
6. Haraszthy VI, Zambon JJ, Sreenivasan PK, Zambon MM, Gerber D, Rego R, Parker C. Identification of oral bacterial species associated with halitosis. J Am Dent Assoc. 2007 Aug, 138(8):1113-20.
7. Hatakka K, Ahola AJ, Yli-Knuuttila H, Richardson M, Poussa T, Meurman JK. Probiotics reduce the prevalence of oral Candida in the elderly – a randomized controlled trial. J Dent Res 2007, 86: 125–130.

1. Hatakka K, Saxelin M. Probiotics in intestinal and non-intestinal infectious diseases – clinical evidence. Curr Pharm Des. 2008, 14(14):1351-67.
2. Haukioja A, Loimaranta V, Tenovuo J. Probiotic bacteria affect the composition of salivary pellicle and streptococcal adhesion in vitro. Oral Microbiol Immunol. 2008 Aug, 23(4):336-43.
3. Haukioja A, Yli-Knuuttila H, Loimaranta V, Kari K, Ouwehand AC, Meurman JH, Tenovuo J. Oral adhesion and survival of probiotic and other lactobacilli and bifidobacteria in vitro. Oral Microbiol Immunol. 2006 Oct, 21(5):326-32.
4. Kumar PS, Leys EJ, Bryk JM, Martinez FJ, Moeschberger ML, Griffen AL. Changes in periodontal health status are associated with bacterial community shifts as assessed by quantitative 16S cloning and sequencing. J Clin Microbiol. 2006 Oct, 44(10):3665-73.
5. Meurman JH, Antila H, Salminen S. Recovery of Lactobacillus strain GG (ATCC 53103) from saliva of healthy volunteers after consumption of yoghurt prepared with the bacterium. Microb Ecol Health 1994, Dis 7: 295–298
6. Meurman JH, Stamatova I. Probiotics: contributions to oral health. Oral Dis. 2007 Sep, 13(5):443-51.
7. Näse L, Hatakka K, Savilahti E et al. (2001). Effect of long- term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk children. Caries Res 35: 412–420.
8. Novak N, Haberstok J, Bieber T, Allam JP. The immune privilege of the oral mucosa. Trends Mol Med. 2008 May, 14(5):191-8.
9. Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z, Keenan JV. Tongue scraping for treating halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr, 19;(2):CD005519.
10. Ramberg P, Sekino S, Uzel NG, Socransky S, Lindhe J. Bacterial colonization during de novo plaque formation. J Clin Periodontol. 2003 Nov, 30(11):990-5.
    1. Sreenivasan PK, Mattai J, Nabi N, Xu T, Gaffar
    2. A. A simple approach to examine early oral microbial biofilm formation and the effects of treatments. Oral Microbiol Immunol. 2004 Oct, 19(5):297-302.
11. Twetman S, Stecksén-Blicks C. Probiotics and oral health effects in children. Int J Paediatr Dent. 2008 Jan, 18(1):3-10.
12. Yli-Knuuttila H, Snäll J, Kari K, Meurman JH. Colonization of Lactobacillus rhamnosus GG in the oral cavity. Oral Microbiol Immunol. 2006 Apr, 21(2):129-31.